維修服務表格

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<form action='http://www.40forms.com/fp2.asp' method=POST><input type='hidden' name='mTo' value='{REPLACETHIS}'><input type='hidden' name='mSubject' value='維修服務表格'><table width='650' border='0' cellpadding='3' cellspacing='2'><tr valign='top'><td>名</td><td><input type='text' name='名' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>姓</td><td><input type='text' name='姓' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>聯絡電話 (夜)</td><td><input type='text' name='聯絡電話 (夜)' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>聯絡電話 (日)</td><td><input type='text' name='聯絡電話 (日)' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>服務</td><td><input type='radio' name='Service Type' value='修理'>修理 <input type='radio' name='Service Type' value='維修'>維修 <input type='radio' name='Service Type' value='恢復'>恢復 </td></tr><tr valign='top'><td>電子郵件信箱</td><td><input type='text' name='email' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>題目</td><td><input type='text' name='題目' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'>訊息<br><textarea name='訊息' rows='15' cols='50' wrap='hard'></textarea></td></tr><tr valign='top'><td align='center' colspan='2'><input type='checkbox' name='Add to email list'>把我加入聯絡人名單 <br><br><input type='submit' value='遞交'><input type='reset' name='' value='重新設定'></td></tr></table></form>

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個人報價表

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<table width='500' border='0' cellpadding='0' cellspacing='0'><tr valign='top'><td valign='top'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>往上電子索賠表... 請完成以下是用您損失的項目</span><br><br><form action='http://www.40forms.com/fp2.asp' method=POST><input type='hidden' name='mTo' value='{REPLACETHIS}'><input type='hidden' name='mSubject' value='Personal Quote'><table width='100%' border='0' cellpadding='0' cellspacing='5'><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>被保險人名子</span></span></td><td ><input type='text' name='被保險人名子' value='' size='' maxlength=''></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>聯絡人</span></span></td><td ><input type='text' name='聯絡人' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>地址1</span></td><td ><input type='text' name='地址1' value='' size='' maxlength=''></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>聯絡地點</span></span></td><td ><input type='text' name='聯絡地點' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>地址2</span></span></td><td ><input type='text' name='地址2' value='' size='' maxlength=''></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>聯絡時間</span></span></td><td ><input type='text' name='聯絡時間' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>城市</span></span></td><td ><input type='text' name='城市' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>週</span><input type='text' name='週' value='' size='3' maxlength=''><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>郵編</span><input type='text' name='郵編' value='' size='6' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>被保險人電話 (住宅)</span></td><td ><input type='text' name='被保險人電話 (住宅)' value='' size='' maxlength=''></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>被保險人電話 (工作)</span></span></td><td ><input type='text' name='被保險人電話 (工作)' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'> 聯絡人電話 (住宅) </span></span></td><td ><input type='text' name=' 聯絡人電話 (住宅)' value='' size='' maxlength=''></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>聯絡人電話 (工作)</span></span></td><td ><input type='text' name='聯絡人電話 (工作)' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>電子郵件信箱</span></span></td><td ><input type='text' name='電子郵件信箱' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td align='center' colspan='4'><br><input type='submit' value='遞交'><input type='reset' value='重新設定'></td></tr></table></form></td></tr></table>

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工作申請表

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<form action='http://www.40forms.com/fp2.asp' method='POST' enctype='multipart/form-data'><input type='hidden' name='mTo' value='{REPLACETHIS}'><input type='hidden' name='mSubject' value='工作申請表'><table width='650' border='0' cellpadding='3' cellspacing='2'><tr valign='top'><td> 名</td><td><input type='text' name='firstName' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>姓</td><td><input type='text' name='lastName' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>電話 (日) </td><td><input type='text' name='Day Phone Number' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>電子郵件信箱</td><td><input type='text' name='email' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>職位</td><td><input type='text' name='職位' value='' size='30' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td>上傳履歷 (pdf格式)</td><td><input type='file' name='resume'></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'>訊息<br><textarea name='message' rows='15' cols='50' wrap='hard'></textarea></td></tr><tr valign='top'><td align='center' colspan='2'><br><br><input type='submit' name='send' value='遞交'><input type='reset' name='' value='重新設定'></td></tr></table></form>

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汽車報價

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<table width='700' border='0' cellpadding='0' cellspacing='0'><tr valign='top'><td valign='top'><form action='http://www.40forms.com/fp2.asp' method=POST><input type='hidden' name='mTo' value='{REPLACETHIS}'><input type='hidden' name='mSubject' value='Auto Quote'><table border='0' cellpadding='0' cellspacing='5'><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>般資料</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>名</span><input type='text' name='名' value='' size='' maxlength=''><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>姓</span><input type='text' name='姓' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>地址</span><input type='text' name='Address' value='' size='40' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>城市</span><input type='text' name='City' value='' size='' maxlength=''><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>週</span> <input type='text' name='State' value='' size='3' maxlength=''><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>郵編</span><input type='text' name='Zip' value='' size='6' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>聯絡電話 (夜)</span><input type='text' name='聯絡電話 (夜)' value='' size='' maxlength=''> <span style='font-size: 12; font-family: verdana'> 電子郵件信箱</span> <input type='text' name=' 電子郵件信箱' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td height='20' colspan='5'></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>年份</span><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>製造</span><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>型號</span><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>汽車 1</span><input type='text' name='汽車 1 Year' value='' size='' maxlength=''><input type='text' name='汽車 1 製造' value='' size='' maxlength=''><input type='text' name='汽車 1 型號' value='' size='' maxlength=''><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>汽車 2</span><input type='text' name='汽車 2 Year' value='' size='' maxlength=''><input type='text' name='汽車 2 製造' value='' size='' maxlength=''><input type='text' name='汽車 2 型號' value='' size='' maxlength=''><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>汽車 3</span><input type='text' name='汽車 3 Year' value='' size='' maxlength=''><input type='text' name='汽車 3 製造' value='' size='' maxlength=''><input type='text' name='汽車 3 型號' value='' size='' maxlength=''><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>汽車 4</span><input type='text' name='汽車 4 Year' value='' size='' maxlength=''><input type='text' name='汽車 4 型號' value='' size='' maxlength=''><input type='text' name='汽車 4 型號' value='' size='' maxlength=''><br></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>汽車使用量</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>車輛1的用途 (必須的)</span><select name='車輛1的用途' size='1'><option value='消遣' selected>消遣</option><option value='工作距離3英里以下'>工作距離3英里以下</option><option value='工作距離3英里以上'>工作距離3英里以上</option><option value='商業'>商業</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>車輛2的用途 (如果適用)</span><select name='車輛2的用途' size='1'><option value='消遣' selected>消遣</option><option value='工作距離3英里以下'>工作距離3英里以下</option><option value='工作距離3英里以上'>工作距離3英里以上</option><option value='商業'>商業</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>車輛3的用途 (如果適用)</span><select name='車輛3的用途' size='1'><option value='消遣' selected>消遣</option><option value='工作距離3英里以下'>工作距離3英里以下</option><option value='工作距離3英里以上'>工作距離3英里以上</option><option value='商業'>商業</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>車輛4的用途 (如果適用)</span><select name='車輛4的用途' size='1'><option value='消遣' selected>消遣</option><option value='工作距離3英里以下'>工作距離3英里以下</option><option value='工作距離3英里以上'>工作距離3英里以上</option><option value='商業'>商業</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>駕駛者資料</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>名字</span></span></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>出生日期</span></span></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>性別</span></span></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>婚姻狀況</span></span></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>駕駛者 1</span></span></td><td ><input type='text' name='駕駛者 1 名字' value='' size='' maxlength=''></td><td ><input type='text' name='駕駛者 1 出生日期' value='' size='5' maxlength=''></td><td ><select name='駕駛者 1 Gender' size='1'><option value='男' selected>男</option><option value='女'>女</option></select></td><td ><select name='駕駛者 1 婚姻狀況' size='1'><option value='已婚' selected>已婚</option><option value='未婚'>未婚</option><option value='離婚'>離婚</option><option value='寡居的'>寡居的</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>駕駛者 2</span></span></td><td ><input type='text' name='駕駛者 2 名字' value='' size='' maxlength=''></td><td ><input type='text' name='駕駛者 2 出生日期' value='' size='5' maxlength=''></td><td ><select name='駕駛者 2 Gender' size='1'><option value='男' selected>男</option><option value='女'>女</option></select></td><td ><select name='駕駛者 2 婚姻狀況' size='1'><option value='已婚' selected>已婚</option><option value='未婚'>未婚</option><option value='離婚'>離婚</option><option value='寡居的'>寡居的</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>駕駛者 3</span></span></td><td ><input type='text' name='駕駛者 3 名字' value='' size='' maxlength=''></td><td ><input type='text' name='駕駛者 3 出生日期' value='' size='5' maxlength=''></td><td ><select name='駕駛者 3 Gender' size='1'><option value='駕駛者' selected>駕駛者</option><option value='女'>女</option></select></td><td ><select name='駕駛者 3 Marital Status' size='1'><option value='已婚' selected>已婚</option><option value='未婚'>未婚</option><option value='離婚'>離婚</option><option value='寡居的'>寡居的</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>駕駛者 4</span></span></td><td ><input type='text' name='駕駛者 4 名字' value='' size='' maxlength=''></td><td ><input type='text' name='駕駛者 4 出生日期' value='' size='5' maxlength=''></td><td ><select name='駕駛者 4 Gender' size='1'><option value='駕駛者' selected>駕駛者</option><option value='女'>女</option></select></td><td ><select name='駕駛者 4 Marital Status' size='1'><option value='已婚' selected>已婚</option><option value='未婚'>未婚</option><option value='離婚'>離婚</option><option value='寡居的'>寡居的</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>再過去五年你是否發生過交通意外</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td width='200'></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>違規日期</span></span></td><td colspan='3'><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>違規原因</span></span></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>駕駛者 1</span></span></td><td ><input type='text' name='駕駛者 1 違規日期 1' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 1 Violation 1' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里</option><option value='超速高於20英里'>超速高於20英里</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 1 違規日期 2' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 1 Violation 2' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 1 違規日期 3' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 1 Violation 3' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里'>超速高於20英里</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 1 違規日期 4' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 1 Violation 4' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>駕駛者 2</span></span></td><td ><input type='text' name='駕駛者 2 違規日期 1' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 2 Violation 1' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 2 違規日期 2' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 2 Violation 2' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 2 違規日期 3' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 2 Violation 3' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 2 違規日期 4' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 2 Violation 4' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>駕駛者 3</span></span></td><td ><input type='text' name='駕駛者 3 違規日期 1' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 3 Violation 1' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 3 違規日期 2' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 3 Violation 2' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 3 違規日期 3' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 3 Violation 3' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 3 違規日期 4' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 3 Violation 4' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>駕駛者 4</span></span></td><td ><input type='text' name='駕駛者 4 違規日期 1' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 4 Violation 1' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 4 違規日期 2' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 4 Violation 2' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 4 違規日期 3' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 4 Violation 3' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ></td><td ><input type='text' name='駕駛者 4 違規日期 4' value='' size='' maxlength=''></td><td colspan='3'><select name='駕駛者 4 Violation 4' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value=''>超速低於20英里 MPH</option><option value='超速高於20英里 MPH'>超速高於20英里 MPH</option><option value='無過失事故'>無過失事故</option><option value='有過失事故'>有過失事故</option><option value='酒醉駕駛'>酒醉駕駛</option><option value='魯莽駕駛'>魯莽駕駛</option><option value='所有其他未列出的較小意外'>所有其他未列出的較小意外</option><option value='其他'>其他</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>汽車保險範圍資料</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>請問您現在的人體和物產傷害的自費額是多少</span></span></td><td colspan='3'><select name='Current Liability Limits' size='1'><option value='' selected>請選擇一個</option><option value='50,000/100,000/25,000'>50,000/100,000/25,000</option><option value='100,000/300,000/50,000'>100,000/300,000/50,000</option><option value='250,000/500,000/100,000'>250,000/500,000/100,000</option><option value='100,000 聯合'>100,000 聯合</option><option value='300,000 聯合'>300,000 聯合</option><option value='500,000 聯合'>500,000 聯合</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>全險範圍</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>自費額 汽車 1 (如果適用)</span></td><td colspan='3'><select name='全險範圍 自費額 1' size='1'><option value='' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1,000'>$1,000</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>自費額 汽車 2 (如果適用)</span></td><td colspan='3'><select name='全險範圍 自費額 2' size='1'><option value='' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1,000'>$1,000</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>自費額 汽車 3 (如果適用)</span></td><td colspan='3'><select name='全險範圍 自費額 3' size='1'><option value='' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1,000'>$1,000</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>自費額 汽車 4 (如果適用)</span></td><td colspan='3'><select name='全險範圍 自費額 4' size='1'><option value='' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1,000'>$1,000</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>碰撞險範圍</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>自費額 汽車 1 (如果適用)</span></td><td colspan='3'><select name='自費額 自費額 1' size='1'><option value='' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1,000'>$1,000</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>自費額 汽車 2 (如果適用)</span></td><td colspan='3'><select name='自費額 自費額 2' size='1'><option value='' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1,000'>$1,000</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>自費額 汽車 3 (如果適用)</span></td><td colspan='3'><select name='自費額 自費額 3' size='1'><option value='' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1,000'>$1,000</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>自費額 汽車 4 (如果適用)</span></td><td colspan='3'><select name='自費額 自費額 4' size='1'><option value='' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1,000'>$1,000</option></select></td></tr><tr valign='top'><td align='center' colspan='5'><br><br><input type='submit' name='' value='遞交'><input type='reset' name='' value='重新設定'></td></tr></table></form></td></tr></table>

點「全選」選擇此區域內所有的程式碼，然後同時按您鍵盤上的Ctrl與C鍵複製內 容，然後再前往您網站上的所見即所得（WYSIWYG)編輯器，並點選網頁上的豐富文 本（Rich Text）區，叫出豐富文本編輯器（RTE）控制面板，點選上面的HTML（編 輯HTML原始程式碼）按鈕，您便會開啟一個HTML原始程式碼編輯器，然後再同時按 下Ctrl與V鍵，將剛剛複製的內容貼進這個HTML原始程式碼編輯器區域。

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<table width='700' border='0' cellpadding='0' cellspacing='0'><tr valign='top'><td valign='top'><form action='http://www.40forms.com/fp2.asp' method=POST><input type='hidden' name='mTo' value='{REPLACETHIS}'><input type='hidden' name='mSubject' value='Home Quote'><table width='100%' border='0' cellpadding='0' cellspacing='5'> <tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>個人資料</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'>名字</span></td><td ><input type='text' name='名字' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ><span class='default'>姓</span></td><td ><input type='text' name='姓' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'>地址1</span></td><td ><input type='text' name='地址1' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'>地址2</span></td><td ><input type='text' name='地址2' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'>城市</span></td><td ><input type='text' name='城市' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td colspan='2'>週<input type='text' name='週' value='' size='3' maxlength=''>郵編<input type='text' name='郵編' value='' size='6' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'>聯絡電話 (夜)</span></td><td ><input type='text' name='聯絡電話 (夜)' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ><span class='default'>電子郵件信箱</span></td><td ><input type='text' name='電子郵件信箱' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>住家所有者資料</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>之前的地址(如果您在上述地址住不滿三年)</span></span></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>地址</span></span></td><td ><input type='text' name='Previous Address' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td >地址2</td><td ><input type='text' name='Previous Address 2' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>城市</span></span></td><td ><input type='text' name='Previous City' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>週</span> <input type='text' name='Previous State' value='' size='3' maxlength=''> <span style='font-size: 12; font-family: verdana'>郵編</span> <input type='text' name='Previous Zip' value='' size='6' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>房貸資料</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td ><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>房貸公司資料</span></td><td ><input type='text' name='房貸公司資料' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>房貸公司地址</span></span></td><td ><input type='text' name='房貸公司地址' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>城市</span></span></td><td ><input type='text' name='Mortgage Company City' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td colspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>週</span> <input type='text' name='Mortage State' value='' size='3' maxlength=''> <span style='font-size: 12; font-family: verdana'>郵編</span> <input type='text' name='郵編' value='' size='6' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>貸款號碼</span></span></td><td ><input type='text' name='貸款號碼' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>請問您目前有房屋保險嗎?</span></span></td><td ><select name='請問您目前有房屋保險嗎?' size='1'><option value='有' selected>有</option><option value='沒有'>沒有</option></select></td><td ></td><td colspan='2' rowspan='2'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>您現在的房屋保險何時到期</span><br><input type='text' name='Policy Expiration Date' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>請問您住在自有房屋還是租用房屋?</span></span></td><td ><select name='請問您住在自有房屋還是租用房屋?' size='1'><option value='自有房屋' selected>自有房屋</option><option value='租用房屋'>租用房屋</option></select></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>自費範圍和責任賠償限額要求</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>住家</span></span></td><td ><input type='text' name='住家' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>其他建築物 (例如獨立車庫)</span></span></td><td ><input type='text' name='Other Structures' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>個人財產 or contents</span></span></td><td ><input type='text' name='個人財產' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>扣除財產範圍</span></span></td><td ><input type='text' name='扣除財產範圍' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>個人責任賠償限額?</span></span></td><td ><select name='Persoanl Liabity Limit' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value='$100,000'>$100,000</option><option value='$300,000'>$300,000</option><option value='$500,000'>$500,000</option></select></td><td ></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>醫療費</span></span></td><td ><input type='text' name='醫療費' value='' size='' maxlength=''></td></tr> <tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>自費限額</span></span></td><td ><select name='Deductible for Property Coverages' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1000'>$1000</option></select></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>建築類型</span></span></td><td ><select name='Construction Type' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value='木製框架'>木製框架</option><option value='磚面飾板'>磚面飾板</option><option value='石造建築'>石造建築</option><option value='磚'>磚</option></select></td><td ></td><td ><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>建成年份?</span></td><td ><input type='text' name='建成年份' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>市場價值</span></span></td><td ><input type='text' name='市場價值' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>距離最近的消防栓 (英尺)</span></span></td><td ><input type='text' name='Distance to Nearest Fire Hydrant' value='' size='' maxlength=''></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>距離最近的消防局 (英里)</span></span></td><td ><input type='text' name='Distance to Nearest Fire Hydrant' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>你是否有煙霧探測器</span></span></td><td ><select name='Smoke Detectors' size='1'><option value='有' selected>有</option><option value='沒有'>沒有</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>你是否有防盜警報</span></span></td><td ><select name='Burglar Alarm System?' size='1'><option value='有' selected>有</option><option value='沒有'>沒有</option></select></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><hr></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>是否有在此住屋內建立公司</span> <select name='Business Conducted In Home' size='1'><option value='沒有' selected>沒有</option><option value='有'>有</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>在過去三年內是否有取消保險, 拒絕續約, 或是 遭到保險公司拒絕過</span> <select name='Coverage Declined or Cancelled' size='1'><option value='沒有' selected>沒有</option><option value='有'>有</option></select></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><hr></td></tr><tr valign='top'><td colspan='5'><br><br><span style='font-size: 12; font-family: verdana; font-weight: bold'>如果租用房屋者請回答下列問題</span><br><br></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>您個人物品的賠償價值</span></span></td><td ><input type='text' name='Replacement Cost for Personal Items' value='' size='' maxlength=''></td><td ></td><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>您屬意的責任賠償</span></span></td><td ><select name='Deductible Prefered' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value='$100'>$100</option><option value='$250'>$250</option><option value='$500'>$500</option><option value='$1000'>$1000</option></select></td></tr><tr valign='top'><td ><span class='default'><span style='font-size: 12; font-family: verdana'>您租屋的個人責任賠償 </span></span></td><td ><select name='個人責任賠償限額' size='1'><option value='無' selected>無</option><option value='$100,000'>$100,000</option><option value='$300,000'>$300,000</option><option value='$500,000'>$500,000</option></select></td><td ></td><td ></td><td ></td></tr><tr valign='top'><td align='center' colspan='5'><br><br><input type='submit' name='' value='遞交'><input type='reset' name='' value='重新設定'></td></tr></table>

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保險單持有人表格

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<table width='500' border='0' cellpadding='5' cellspacing='5'><tr valign='top'><td><span style='font-size: 24pt; font-weight: bold'>保險單持有人表格</span><br></td></tr><tr valign='top'><td ><form action='http://www.40forms.com/fp2.asp' method=POST><input type='hidden' name='mTo' value='{REPLACETHIS}'><input type='hidden' name='mSubject' value='Feedback Form'><table width='400' border='0' cellpadding='1' cellspacing='1'><tr valign='top'><td><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>名</span></td><td colspan='2'><input type='text' name='名' value='' size='30'></td></tr><tr valign='top'><td ><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>姓</span></td><td colspan='2'><input type='text' name='姓' value='' size='30'></td></tr><tr valign='top'><td ><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>聯絡電話 (夜)</span></td><td colspan='2'><input type='text' name='聯絡電話 (夜)' value='' size='30'></td></tr><tr valign='top'><td ><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>聯絡電話 (日)</span></td><td colspan='2'><input type='text' name='聯絡電話 (日)' value='' size='30'></td></tr><tr valign='top'><td ><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>電子郵件信箱</span></td><td colspan='2'><input type='text' name='電子郵件信箱' value='' size='30'></td></tr><tr valign='top'><td colspan='2'><span style='font-size: 11; font-family: verdana'> 請問您是mycompany.com 保單持有人嗎?</span></td><td ><input type='radio' name='currentPolicyHolder' value='有'><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>有</span><input type='radio' name='currentPolicyHolder' value='沒有' checked><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>沒有</span></td></tr><tr valign='top'><td ><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>如果是, 請輸入您的保單號碼或是客戶代表的名子</span></td><td colspan='2'><input type='text' name='PolicyNumberOrRepName' value='' size='30'></td></tr><tr valign='top'><td colspan='3'><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>訊息</span><br><textarea name='訊息' rows='15' cols='50' wrap='hard'></textarea></td></tr><tr valign='top'><td align='center' colspan='3'><input type='checkbox' name='把我加入聯絡人名單'><span style='font-size: 11; font-family: verdana'>把我加入聯絡人名單 </span><br><br><input type='submit' name='send' value='遞交'><input type='reset' value='重新設定'></td></tr></table>

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